诊断 临床问题：胃癌的诊断标准是什么？ 推荐意见：胃癌诊断参照美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）胃癌实践指南（2022 V2版）、中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南（2022）、胃癌诊疗规范（2018年版）；胃癌分期采用第8版美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）分期，包括临床分期（clinical tumor node metastasis，cTNM）、病理分期（pathology tumor node metastasis，pTNM）及新辅助治疗后病理分期（yielding pathology tumor node metastasis，ypTNM）。（A级证据，强推荐） 1.临床表现 早期胃癌常无特异的症状，随着疾病的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有上腹饱胀、食欲减退。进展期胃癌除上述症状外，常有上腹部肿块、胃部疼痛、恶心呕吐、呕血黑便等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、发热、黄疸和恶液质，以及锁骨上淋巴结肿大、腹部肿物、腹水、胃肠梗阻等体征。 2.诊断标准 胃癌治疗前基本诊断手段主要包括内窥镜、病理学、影像学检查，用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断。其他还包括体格检查、实验室检查、内镜（超声内镜和细针穿刺）、转移灶活检，以及诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价。 胸腹盆部CT检查是治疗前分期的基本手段，MRI、腹腔镜探查及PET-CT分别作为CT疑诊肝转移、腹膜转移及全身转移时的备选手段。影像学报告应提供涉及cTNM分期的征象描述，并给出分期意见。 内镜活检组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据。胃癌术后系统组织病理学诊断（pTNM分期）为明确胃癌的组织学类型、全面评估胃癌病情进展、判断患者预后、制定有针对性的个体化治疗方案提供必要的组织病理学依据。目前以肿瘤组织HER2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择抗HER2靶向药物治疗的依据，所有经病理诊断证实为胃或食管胃结合部腺癌的病例均有必要行HER2检测。推荐胃癌组织中评估微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）/错配修复蛋白缺失（deficient mismatch repair，dMMR）状态。二代测序（next generation sequencing，NGS）和液体活检等在胃癌的应用处于探索和数据积累阶段。 3.分型 临床问题：关于胃癌的分型问题？ 推荐意见：组织分型推荐使用WHO（2019）消化系统肿瘤分型和Lauren分型；大体分型推荐使用BORRmann分型；推荐使用胃癌分子分型用于治疗方案制定、疗效评估及生存预后的参考。（A级证据，强推荐） 4.中医证素诊断 推荐意见：参照《恶性肿瘤中医诊疗指南》《证素辨证学》及《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》，胃癌的病位要素包括胃、脾、肝、肾，病性要素主要包括气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰湿，推荐辨证分型时参考使用。见表1、2。（共识建议） 胃癌中西医结合治疗的目的在于取长补短，相互配合，提高疗效。中医药的特色作用主要体现在以下几个方面：对胃癌术后的巩固治疗，提高无病生存期；减轻放化疗的不良反应，提高免疫功能；扶正固本，延长晚期胃癌患者生存期，提高生活质量。临床正确掌握中西医结合的用药时机和方法路径很重要，见图1。 1.现代医学治疗 （1）早期胃癌的内镜下治疗。对于符合绝对适应症的早期胃癌，可选择内镜下治疗，内镜下治疗主要包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。 （2）进展期胃癌的手术治疗。对于Ⅰ期胃癌的远端胃切除术，腹腔镜下手术可作为常规选择，对比开腹手术其安全性相当，短期效果有优势，因此可以作为常规治疗选择。中国腹腔镜胃肠外科研究组（Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group，CLASS）发起的 CLASS-01 试验提示对于T2-4 aN0 M0胃癌的远端胃切除术，腹腔镜与开腹手术3年生存率无明显差异。早期胃癌的腹腔镜下全胃切除尚无大型前瞻性研究，尽管仍无充分的科学依据，可以在有丰富经验的医疗中心开展。在不影响胃癌手术根治性的前提下，消化道重建方式可以依据患者自身情况及术者的手术经验进行选择。对于远端胃切除BillrothⅠ式和BillrothⅡ式是最常用的方法，对于肿瘤位置靠下，尤其是已侵犯幽门及十二指肠者，且肿瘤复发后再次手术机会较大，对这类进展期胃癌更倾向推荐Billroth Ⅱ式吻合。胆总管空肠吻合术（Roux-en-Y）能更有效地减轻胆汁反流，预防残胃炎的发生，但其手术操作相对复杂而且增加了术后并发症的发生。 （3）胃癌的围手术期治疗。新辅助治疗：新辅助治疗的概念是基于肿瘤可切除，通过两个周期及以上的术前治疗（如化疗或放化疗），使肿瘤降期、提高R0切除率、控制微小转移灶、减少术后的复发转移，提高术后生存率。胃癌的新辅助治疗，尤其是新辅助化疗，在西方国家已证实优于单纯手术。对于可切除的局部进展期胃癌，尽管在受益人群如何选择及最佳治疗方案的选择上存在争议，但是应用新辅助治疗的理念日益得到胃肠肿瘤内外科医生的认可，在患者充分理解并可以耐受的情况下，T2N0及以上患者均可接受围手术期化疗。辅助治疗：术后病理为Ⅱ及Ⅲ期的术后患者，建议术后辅助化疗。目前对于术后病理Ⅰ期的患者是否可以从术后辅助化疗中获益尚不明确，建议对于Ⅰ期合并高危因素如低龄，组织学分级高级别或低分化，神经侵犯，或血管、淋巴管浸润等人群行研究性治疗。联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。 （4）晚期胃癌的姑息性治疗。对于晚期胃癌的治疗，目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的患者。禁忌用于严重器官功能障碍，不可控制的合并疾病及预计生存期不足3个月者。此类胃癌的治疗优先推荐MDT决定个体化治疗方案或者鼓励参加临床研究。 （5）胃癌的营养治疗。目前无证据表明营养支持会促进肿瘤生长；相反营养不良可使该类患者对手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗的耐受性、有效性下降，毒副作用增加，机体体力状态下降，器官功能损害，生活质量低下，生存时间缩短。营养支持治疗是胃癌综合治疗中的一部分，在胃癌的综合治疗中发挥着越来越重要的作用，应贯穿综合治疗的全过程。国内外指南推荐只要胃肠道功能允许，优先选择肠内营养。 2.中西医结合对胃癌临床难点问题的治疗策略 （1）中医协同手术干预复发转移 临床问题：中医治疗能否降低胃癌术后患者的复发转移率？ 推荐意见：针对胃癌术后患者，协同中医药治疗能有效降低复发转移率、无病生存期（disease free survival，DFS），提高免疫功能，改善生活质量（B级证据，强推荐）。 临床问题：中医治疗能否促进胃癌术后患者的康复？ 推荐意见：针对胃癌术后患者，中药可促进患者康复（C级证据，弱推荐）。 （2）减轻抗肿瘤治疗的不良反应 ①中医协同化疗 临床问题：中医治疗能否减轻胃癌化疗患者的消化道反应，改善骨髓抑制，增强免疫功能？ 推荐意见：针对胃癌化疗患者，中医药协同胃癌化疗可减轻胃肠道反应、改善骨髓抑制、增强免疫功能、提高生活质量及生存率（B级证据，强推荐）；针灸协同胃癌化疗可改善骨髓抑制、减轻消化道症状、缓解临床症状（C级证据，强推荐）。 ②中医协同放疗 临床问题：中医治疗能否减轻胃癌放疗患者的相关不良反应？ 推荐意见：针对胃癌放疗患者，中医治疗可减轻不良反应。（C级证据，弱推荐） （3）中医缓解晚期胃癌合并症 临床问题：中医治疗能否延长晚期胃癌患者生存期、改善生活质量？ 推荐意见：针对晚期胃癌患者，中药治疗可延长晚期胃癌患者生存期、改善生活质量（C级证据，弱推荐）。 ①癌因性疲乏 临床问题：中医治疗能否改善胃癌患者的癌因性疲乏？ 推荐意见：中药治疗可显著缓解中晚期胃癌合并癌因性疲乏（B级证据，强推荐）。 ②癌痛 临床问题：中医治疗能否改善胃癌患者的癌性疼痛？ 推荐意见：中西医结合治疗癌痛可以提高镇痛疗效，改善癌痛患者生活质量，减少不良反应（C级证据，弱推荐）。针灸疗法联合三阶梯止痛药使用，镇痛起效时间更早、持续时间更长，有效率更高，疼痛和生活质量改善程度更好，吗啡用量、爆发痛次数、不良反应均更少（C级证据，弱推荐）。穴位敷贴辅助止痛药治疗可以提高效果及安全性，改善患者生活质量（C级证据，弱推荐）。 ③癌性发热 临床问题：中医治疗能否缓解胃癌患者的癌性发热症状？ 推荐意见：中药治疗可显著缓解癌性发热（C级证据，弱推荐）。 康复护理贯穿于肿瘤治疗的全过程，中医以辨证康复为主，包括精神心理、营养膳食和运动锻炼。 胃癌患者的精神心理异常会对生理病理及治疗产生较大影响，通过相应的措施缓解精神压力，减轻心理痛苦至关重要。《黄帝内经》提出精神疏导法，即：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”。通过说理分析，开导安慰，使患者了解病情，树立信心，消除患者的焦虑、苦闷、紧张等心理，更好地配合治疗。 胃癌由于发病部位特殊，其营养不良较其他肿瘤更为严重。平衡饮食对肿瘤患者康复有益，蛋白质、脂肪、淀粉、维生素、矿物质及微量元素等均应合理搭配。中医食疗对胃癌不同阶段的营养调摄有益。根据《内经》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的原则，胃癌术后气短乏力、形体消瘦、食欲减退者，以甘温益气之品为主；放疗后阴津受损者，以酸甘化阴之味为主。食物品种可根据患者的食欲和体质不同而科学选配，保证营养的摄入。饮食宜“软、烂、慢、热”，不强调过分忌口，注意营养均衡。 适当的运动锻炼对胃癌康复有益，运动能够提高生活质量，改善生理功能，缓解心理压力，减轻相关癌因性疲乏。中医运动疗法的基本原则是“劳而不使极”，“动中有静，动静结合”。其掌握的方法是“微微出汗而不喘”，不追求过度运动而消耗体能。运动的强弱、时间长短，常因人而异，遵循循序渐进的方式。通过适度的运动，使百脉通畅、气血调和，进而使五脏六腑安定。中医的传统运动方法如太极拳、八段锦、五禽戏以及气功等，均适合胃癌患者的运动锻炼。 资料：《胃癌中西医结合诊疗指南（2023年）》
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胃癌的康复调养